Pamět a její poruchy

Během prázdnin jsem četl knihu bývalého šachového mistra světa Garriho Kasparova „Jak život napodobuje šachy“, kde na základě svých zkušeností objasňuje, jak nám může šachové myšlení dopomoci k větším úspěchům v práci a v životě. Popisuje také své zásadní okamžiky, které ovlivnily jeho kariéru. Jednu z kapitol také věnuje paměti. Je typické, že šachisté jsou spojování s fenomenální pamětí. V roce 1947 sehrál polský velmistr Miguel Najdorf obrovskou simultánní partii na 45 šachovnicích, a to NASLEPO. Znamenalo to, že musel v hlavě udržet rozestavení a pohyb 1440 kamenů. Dosáhl přitom 39 vítězství, 4 remíz a jen dvakrát byl poražen. To však neznamenalo, že měl vrozenou fotografickou paměť. On měl výbornou paměť, která je specifická pro šachisty, kteří ji získají zkušenostmi: tzv. šachová paměť. Šachisté mají odlišný přístup k rozvoji své šachové paměti a šachového umění. Názorný příklad tvoří dva velmistři, kteří spolu bojovali okolo 30. let 20. století: Aljechin a Capablanca. Aljechin byl typ hráče, který si vše musel tvrdě "oddřít" a věnoval šachům prakticky celý svůj život, zatímco Capablanca, který je považován za největšího přirozeného šachového génia, porozuměl pozicím mnohem rychleji a také dokázal vyhodnotit prakticky pokaždé správný tah. K tomuto tématu se vztahuje i jeden test, který byl zaměřen právě na šachovou paměť. Různě zkušení šachisté si měli po dobu několika sekund zapamatovat rozestavení figur na šachovnici. Pokud to byl příklad z nějaké reálné partie dosáhli největší přesnosti ti nejlepší šachisté (91 procent) a nejmenší nejméně zkušení šachisté (51 procent). Avšak pokud postavení kamenů na šachovnici bylo neuspořádané, bez jakýchkoliv zákonitostí, dosáhli všichni zhruba stejných výsledků.

Protože bych chtěl v budoucnu asi studovat medicínu a se zapamatováváním šachových zahájení mám velké problémy, rozhodl jsem, že se na paměť podívám trochu podrobněji. Paměť je totiž zvláštní. Je jasné, že bez paměti bychom nebyli sami sebou. Nemohli bychom existovat v rodině, ve škole ani v práci. Kdybych ji neměl, tak bych ani nevěděl jak se jmenuji, kde bydlím a kde mám zapnout počítač. Na paměť se spoléháme každý den a bereme jako samozřejmost, že funguje. Ale někdy ať se snažíme sebevíc, některé věci si ne a ne pořádně zapamatovat a jindy si zapamatujeme bez problémů něco, co jsme ani nechtěli. Proč to tak je, jsem se rozhodl postupně zjistit.

Pamětí se zabývá řada vědních oborů z oblasti psychologie, fyziologie, biochemie a anatomie. Z lékařských oborů pak především psychiatrie a neurologie. Díky nim začínáme chápat, jak paměť funguje, i kde je uložena. Ukazuje se, že paměť není jenom jedna, ale že bychom si ji měli představit jako několik různých pamětí, které pracují současně, přecházejí jedna do druhé a současně vyžadují propojení na různé části mozku. Funguje to trochu jako počítač. Ten má taky paměť krátkodobou "ramku" a dlouhodobou " harddisk".

Asi nikoho nepřekvapí, že lidská paměť je spojována téměř výlučně s mozkem. Jeho poškození, ať je jakékoliv příčiny a kterékoliv lokalizace, ovlivní také paměť. Někdy je paměť hlavní „obětí“ nemoci (Alzheimerova demence), jindy je její postižení jen vedlejším příznakem (cévní mozková příhoda - kdy dominuje ochrnutí poloviny těla a paměť je postižena jen nepatrně) .

Práci jsem rozdělil na tři hlavní části: první věnuji vlastní paměti, druhou základním poruchám paměti a třetí testování paměti.

2Paměť - fyziologie

2.1Úvod

Je to komplexní poznávací (kognitivní) funkce, která průběžně zaznamenává naše jednání, myšlení a zážitky. Pomocí ní jsme schopni si, na základě předešlé zkušenosti, vytvářet nové názory a postoje.

Anatomickým pokladem paměti je mozek a především některé jeho části. Asi největší význam má temporální (spánkový) lalok s částí, která se nazývá hippocampus.

1 Anatomie mozku

Paměť není jen jedna a žádné umělé dělení nikdy nebude odpovídat skutečné práci mozku. Přesto je nutné její rozdělení z důvodu lepšího pochopení.

Paměť můžeme dělit dle 3 základních kriterií:

- dle vztahu k jiným současně probíhajícím dějům – asociace

- dle vztahu k vědomí a k funkci hipokampu ve spánkovém laloku.

- z časového hlediska

2.2Paměť neasociativní a asociativní (přidružovací, slučovací)

Toto dělení má význam ve vztahu k živočišné říši. Zatímco asociativní paměť je u nižších zvířat méně rozšířena a uplatňuje se úměrně složitosti mozku zvířete (u člověka je celá kultura založena na asociativní paměti), funguje neasociativní paměť stejně u nezmarů, žížal, měkkýšů i u obratlovců, včetně člověka.

2.2.1Neasociativní paměť

2.2.1.1Habituace (navyknutí)

Ilustrativním příkladem habituace je situace, kdy člověk přijde do místnosti, kde tikají hodiny. Po chvíli je přestane vnímat. Není to způsobeno únavou senzorických receptorů, ani to není děj pasivní, protože po zastavení hodin si tento fakt člověk uvědomí, přestože tikání již nevnímá. Jde tedy o speciální formu paměti, kdy se člověk nebo zvíře učí ignorovat podněty, které nemají zásadní (signální) význam. Organismus se tímto způsobem vlastně brání vyčerpání, které by mohlo nastat, pokud by věnoval přílišnou pozornost nevýznamným podnětům. Nedostatečná habituace může být např. příčinou nespavosti.

2.2.1.2Senzitizace (nárůst vnímavosti a citlivosti vůči určitým podnětům)

Aplikace silného, či dokonce bolestivého podnětu vede k zesílení následujících obranných reflexů (senzitizaci), které přetrvává po určitou dobu. Biologický význam tohoto jevu spočívá v tom, že v nebezpečném prostředí, které je signalizováno zmíněným silným podnětem, je pravděpodobnost přežití tím větší, čím usilovněji se zvíře snaží uniknout všem potenciálně nebezpečným situacím. Tato forma adaptace by však mohla ohrozit živočicha úplným vyčerpáním, protože se zesilují reakce na všechny podněty, které se v období nebezpečí objevily. Tomu brání výše zmíněná jiná forma neasociativní paměti, habituace, která vede ke snížení, až vymizení odpovědi na ty podněty, které se v klidném prostředí v nepřítomnosti silných stimulů pravidelně opakují.

2.2.2Asociativní paměť

Tento druh paměti znamená, že se do mozku zapisuje určitá časová souvislost dvou nebo více podnětů. Nejcharakterističtějším příkladem jsou podmíněné reflexy, které stojí za některými typy neurotických obtíží. Představme si situaci, kdy je neděle večer a nás začne bolet hlava nebo hůře usínáme, neboť druhý den jdeme, tak jako tomu v pondělí vždy bývá, do školy.

2.3Dělení z časového hlediska klasické, pro klinické úkol

Vzhledem k neustále nově objevovaným vědním poznatkům a odlišnému úhlu pohledu klinických a neurovědních pracovníků neexistuje jednotná koncepce dělení paměti v závislosti na čase. Proto rozlišujeme dělení klasické (neurovědní), které se zabývá spíše fyziologickým procesem a dělí se na: Paměť ikonickou, krátkodobou (okamžitá, pracovní) a dlouhodobou a dělení pro klinické účely, které zkoumá, která struktura je pro danou funkci paměti důležitá a tu dělíme na: Paměť okamžitou, recentní a dlouhodobou. Já jsem se rozhodl skloubit tyto dvě dělení dohromady.

2.3.1Ikonická paměť

Pokud nyní zavřeme oči, ještě chvíli uvidíme obraz, který jsme vnímali krátce před zavřením očí. Jde o přetrvání informace na všech nervových vstupech do mozku. Tato paměť může mít velkou kapacitu a pokud se týká sluchu jde o tzv. paměť echoickou.

2.3.2Krátkodobá paměť

A nyní si zkusme vzpomenout na naše poslední setkání s přáteli. Možná jsme se seznámili s novými kamarády. To, jestli si určité jméno vybavíme po určité době (čili jestli se právě tato informace zapsala z paměti krátkodobé do dlouhodobé) závisí na řadě okolností: jaký na nás dotyčný udělal dojem, v jaké jsme byli náladě, na naší pozornosti, kolik jsme měli v dané době promile alkoholu v krvi, jak moc je pro nás dotyčný důležitý ze společenského nebo pracovního hlediska atd. První zachycení informace se děje v tzv. okamžité paměti, odkud zpravidla rychle vymizí. Zahrnuje množství informace, které si je jedinec schopen zapamatovat bez aktivního učení. Uchovává informaci, která ovlivňuje naši aktuální pozornost a aktuální tok myšlenek. Uchovává se maximálně po dobu 30 sekund a může obsáhnout sedm různých položek. Informace se vytratí jakmile ji přestaneme aktivně používat.

Po opakování však informace může přejít do tzv. paměti pracovní. Avšak ani opakování informace delší dobu ve formě pracovní paměti ještě nezajistí uložení do paměti dlouhodobé. Proto mluvíme o paměti krátkodobé. Pro tu je typické, že u ni nedochází k žádné trvalejší změně nervové tkáně. Informace uložená v krátkodobé paměti je nakonec zapomenuta nebo uložena do paměti dlouhodobé.

Z pracovní paměti může informace přejít do paměti dlouhodobé nebo může být zapomenuta. Uchovává se po dobu několika minut a řadí se na rozhraní mezi paměť krátkodobou a dlouhodobou. Informace v ní uložená má význam pouze určitou dobu a pokud není aktivně využita, pak se zcela ztrácí. Například je zapojena, když si chceme zapamatovat telefonní číslo ze seznamu. Po vytočení tohoto čísla je však zapomenuta. U zvířat mě zaujal příklad kolibříka Amakihi. Ten saje nektar z květů určitého stromu. Po vysátí se další dávka nektaru stromu doplňuje 30 minut a kolibřík si právě 30 minut pamatuje, který strom již navštívil. Potom již tuto informaci není potřeba v paměti uchovávat, a proto informaci zapomene.

Než vznikne dlouhodobá paměťová stopa, může uplynout i hodina nebo více, a do té doby je označována jako krátkodobá. Součinnost pracovní paměti s pamětí dlouhodobou (referenční) je podstatou značné části naši duševní činnosti.

Někdy je krátkodobá paměť definována jako schopnost vnímat a vybavovat si specifické informace, jako jsou slova nebo události s odstupem minut nebo hodin (dotaz na tři slova, které si měl pacient před několika minutami zapamatovat).

2.3.3Dlouhodobá paměť

Uchovává dlouho známé informace typu: kde člověk vyrůstal, jak se jmenoval první učitel ve škole nebo jména prarodičů, jméno prezidenta. Tento zdroj pamětí může být doplňován čtením nebo informací. Dlouhodobá paměťová stopa je pravděpodobně uložena v celém mozku a při jejím vybavení je informace složena z částečných stop. Pro to, aby byla vytvořena deklarativní paměťová stopa, je na určitou dobu nezbytný hipokampus. Mohou to být dny až roky, závisí na tom co se učíme. Jeho úlohu detailněji rozebírat nebudu, protože se mi to zdálo moc složité.

2.4Paměť deklarativní a nedeklarativní

Analýza poruch paměti, ke kterým dochází u pacientů s poškozením hipokampu umožnila rozdělit paměť z poznávacího (kognitivního) hlediska na deklarativní a nedeklarativní.

2.4.1Deklarativní (explicitní)

Je paměť, kterou si dokážeme vědomě vybavit a dovedeme ji vyjádřit vlastními slovy. (vědět: kdo?,co?). Následně se ještě dělí na tzv. paměť sémantickou, která uchovává znalosti a fakta (jména, data, adresy, čísla) a paměť epizodickou uchovávající události, příběhy, názory, myšlenky.

2.4.1.1Kódování informace (encoding)

To, jestli si nějakou informaci zapamatujeme nebo ne, záleží na mnoha okolnostech a faktorech, které se nejvíce uplatňují právě ve chvíli ukládání informace: jak často se událost opakuje, jaký má pro nás význam, jak moc daná informace souvisí s těmi minulými, které jsme si zapamatovali již dříve nebo také jak dlouho si informaci opakujeme od chvíle, kdy jsme ji poprvé vnímali. Toto všechno ovlivňuje tzv. kódování informace. Je to vlastně proces získání, zpracování a připravení informace pro uložení v paměti. Názorný příklad tvoří dvě skupiny lidí, které si mají zapamatovat seznam slov. Jedna skupina má za úkol vybrat pouze ta slova, které jsou složeny z písmen obsahující rovnou přímku (A,T,E,W,K,L,V ve srovnání se slovy obsahující C,S,R,P,O). Druhá skupina je instruována, aby si vybrala a seřadila slova podle toho, jak se jim líbí jejich význam. Po následném zkoumání, která skupina si zapamatovala více slov, se zjistilo, že ta druhá byla daleko úspěšnější. Způsob kódování podle významu je totiž pro paměť mnohem výhodnější.

Okolnosti, za nichž je paměť kódována (například stav vědomí, okolní prostředí), pak ovlivňují i pozdější vybavení.

2.4.1.2Ukládání a uchování paměťové stopy

Dlouhodobá paměť má téměř neomezenou kapacitu (ačkoliv máme občas při učení pocit, že víc už se do nás prostě nevejde). Může uchovávat informace různého typu (vzorce, příběhy, tváře) hodiny, dny ale i celý život. Je proto zajímavé, že paměť není ukládána do jednoho centrálního místa, ale je rozdělena do různých částí mozku a každá z nich plní během tohoto procesu jinou funkci. Ukazuje se, že informace je dlouhodobě skladována ve stejných strukturách mozku, které se podílejí na jejím úvodním vnímání a pozdějším zpracování. Nejvíce informací vnímáme zrakem a je vyzkoumáno, že ty oblasti mozkové kůry (kortexu), které vnímají a zpracovávají tvar, barvu či velikost jsou blízké ne-li identické těm oblastem, které se podílí na jejich uchovávání. Souhrn změn v nervové tkáni, které informaci kódovaly a vedly k jejímu uchování, se nazývá engram.

Tento princip nám pomáhá pochopit, proč si například zkušení šachoví hráči ve výše zmíněném testu v úvodu vedli lépe než začátečníci. Jejich mozková kúra byla díky minulým zkušenostem změněna, a proto informace o rozestavění figur ukládali lépe než začátečníci.

2.4.1.3Vybavování deklarativní paměti

Je to vlastně aktivace tzv. vybavovacího procesu, při kterém se musí spojit různé informace v různých částech mozkové kúry, abychom si vybavili informaci jako celek. Například jsme nedávno poznali nějakou osobu a nyní si ji vybavujeme: jak vypadala, co měla na sobě, její koníčky a zájmy atd. Může se ovšem stát, že se vybavíme pouze některé informace, takže dostaneme jakési útržky toho co víme. Například si pamatujeme její tvář, ale už ne to, co měla na sobě. Také může nastat případ, kdy neúplně vybavenou informaci budeme považovat za úplnou, což určitě negativně ovlivní v tom lepším případě stejně nebo ještě více její budoucí vybavení. Záleží také jak účinná je nápověda, kterou dostaneme a pomocí níž si vybavíme danou informaci. Například jsme před několika lety oslavovali nové tisíciletí na horách a náš potomek se zmíní o nádherném ohňostroji a my si vybavíme celý Silvestr. Manželka nám připomene, že na Nový rok jsme strávili mnoho hodin v dopravní zácpě, což si rovněž vybavíme. Za nějaký čas bude řeč o dopravní zácpě, ale my si nevybavíme, že to bylo tenkrát na Silvestra. Nápověda s ohňostrojem byla totiž dostatečná.

Vybavení informace ovlivňují také emoce a nálada, která nás doprovázela v době, kdy byla informace získána (při učení máme většinou náladu špatnou, protože nás to nebaví a někdy se dokonce soustředíme na něco jiného, a proto se nemůžeme divit, když nám to občas do té hlavy neleze).

Nezanedbatelný vliv na vybavování paměti má také stav a kvalita vědomí. Je zajímavé, že informaci si lépe zpětně vybavujeme, pokud se nacházíme ve stejném prostředí a z toho důvodu se vnoříme do stejného duševního stavu, jako když jsme si informaci zapamatovali. Proto je lepší číst román ve stejné místnosti, kde jsme ho rozečetli nebo se učit na ústní zkoušku nahlas před jinou osobou.

2.4.1.4Zapomínání

Zapomínání je proces, který doprovází každého zdravého člověka a je nezbytnou součástí zdravě fungující paměti. Zvláště zážitky, u kterých jsme neprojevovali žádné emoce, se odstupem času zapomínají rychleji než ty, u kterých jsme cítili například strach, smutek nebo radost. Paměť má tendenci s postupem času spíše informace zobecňovat, z detailů si nakonec pamatujeme pouze ty podstatné informace. Kolem roku 1920 studoval ruský neuropsycholog Luria novináře Šerešovského, který byl známý tím, že si pamatoval absolutně spolu nesouvisejí seznamy slov, vzorců, jmen, dat, které si byl schopen vybavit i s odstupem několika let. Využíval k tomu své dokonalé fantazie. V duchu si umístil předměty na známé ulici, po které se potom při vybavování procházel a předměty sbíral. Jednou si nedokázal vybavit slovo vajíčko a tužka a zdůvodňoval to tím, že vajíčko si umístil před bílou zeť, a z toho důvodu ho neviděl díky splynutím s pozadím a tužku u plotu, který se dostal do zákrytu s jiným plotem, a proto ji též neviděl. Naopak měl problémy se slovy abstraktními (váha, případ, onen), poezií a přirovnáními. Na druhou stranu byla jeho paměť natolik zahlcena detaily, že měl problém s vnímáním podobností a celku.

2.4.1.5Zánik paměťové stopy obecně

Paměťové stopy mizí během procesu zapomínání, které již delší dobu nejsou používány a zřejmě jsou překryty jinými. Ukazuje se však, že v mozkové kúře je uloženo mnohem více informací než si dokážeme vybavit. Podporují to nálezy neurochirurga Penfielda, že přímým elektrickým drážděním temporálního laloku je možno vybavit velmi staré a zapomenuté události. Vybavení nejstarších zážitků také dochází při konzumaci LSD.

Druhá možnost zániku paměťové stopy je proces vyhasínání, který probíhá, když se ukáže, že informace, kterou si uchováváme je nepravdivá.

2.4.1.6Nedokonalost deklarativní paměti

Paměť nefunguje jako diktafon, že by zaznamenávala detailně přesné informace, které si následně vybaví, ale spíše zaznamenává jejich význam a naše zkušenosti. V jedné studii sledovali testované osoby krátké filmy zachycující nehody automobilů. Jedna skupina dostala otázku, jak rychle asi auta jela, když se srazila? A druhá: Jak rychle auta jela když se rozmlátila, nabourala, do sebe narazila, střetla... Skupina, která měla otázku položenou se slovem rozmlátila udávala hodnoty asi o 1/3 větší než ta která dostala otázku se slovem srazila. Paměť je však velmi přesná pokud se týká vizuálních informací.

K posuzování kapacity a efektivity deklarativní paměti se používají následující pojmy:

retence: kolik informací si zapamatujeme za určitý čas

výbavnost: vybavení informací v dlouhodobé paměti na základě jiných informací v našem vědomí

úspora: kolikrát je nám informace prezentována než se ji naučíme

znovu poznání: vybavení informací v dlouhodobé paměti na základě právě vnímané informace

nápověda: podání pomocné informace

Na základě získaných zkušeností pomocí deklarativní paměti probíhá i rozvoj našeho myšlení a na pozdější situace můžeme reagovat rychleji a účinněji. Mohou se u nás vyskytnout fobie nebo vjemy tzv. pozitivní (včasné varování) i negativní (strach). Ty můžou přetrvat bez ohledu na to, zda si je pamatujeme v rámci deklarativní paměti či nikoliv. Můžeme mít celý život strach z koček, ale už si ani nepamatujeme proč.

2.4.2Procedurální (nedeklarativní, implicitní)

Je naopak paměť, která není přístupna vědomí a popsat ji nedokážeme (vědět: jak?). Patří sem habituace, senzitizace (viz výše) jednoduché podmíněné reflexy, percepční a kognitivní schémata, priming, emoční paměť, učení se návykům senzomotorické učení i řečové stereotypy. Centrum tohoto druhu paměti je na rozdíl od deklarativní paměti pravděpodobně v bazálních gangliích (nervová centra uprostřed mozku) a mozečku.

2.4.2.1Priming

Je to schopnost jedince poznat informace a slova rychleji a přesněji, se kterými se již v minulosti setkal než jedinci, kteří danou informaci vidí poprvé. Hlavní vlastnost primingu spočívá v tom, že je to nevědomý proces. Jeho funkcí je zlepšit vnímání dané informace, aniž bychom si byli vědomi, že danou informaci vnímáme rychleji a přesněji. Při pozdějším vybavování stačí prezentace pouze části dané informace. A z toho důvodu dochází k úspoře mozkové aktivitě a šetření energie, jak jsme se setkali i u habituace. Může také pomoci lidem s amnézií a z části kompenzovat jejich handicap. Šlo o test , který využíval základ složený ze tří písmen (MOT, ENT) k vybavení již dříve prezentovaných slov (MOTEL, INCOME). Postupem času se ukázalo, že velmi záleží na zadání testu. Pokud měli dotyční za úkol, aby využili základ k utvoření slova, které je zrovna napadne, byly dosažené výsledky daleko lepší než pokud zadání znělo:"Použijte tento základ, k vybavení již dříve prezentovaných slov!" Lidé také poznávají již dříve zhlednuté věci na obrázku lépe (musí se jednat o absolutně totožný či velmi podobný obrázek) než ti, kteří přesně danou věc vidí poprvé. Priming tedy závisí hlavně na tom, zda jsme se s danou činností setkali či nikoliv. Netýká se však pouze obrázků a slov, ale také zvukových signálů nebo analytického myšlení. Může přetrvávat i velmi dlouhou dobu (i více než rok). Výzkumy ukazují, že priming se uplatňuje hlavně u vizuální informace a je zajímavé, že "se spustí" ještě před tím, než si uvědomíme obsah dané informace.

2.4.2.2Percepční paměť

Je schopnost lépe rozlišovat jednoduché vjemy (tóny, vizuální informace), pokud jsme se s nimi již vícekrát setkali. Dochází hlavně ke kvalitnějšímu rozpoznání vjemu a po tréninku a zkušenostech dochází i zde ke změně struktury nervové tkáně. Příkladem je učení za pomoci percepční paměti je zraková schopnost. Například portrétista vnímá obličeje daleko rychleji, pozorněji a citlivěji odhalí jemné rozdíly, což bylo způsobeno mimo jiného (genetické vlohy) i percepční pamětí.

2.4.2.3Emoční paměť

Je to vlastně nálada nebo pocit, který si vytváříme na základě nějakého jídla, místa, tónu, prostředí atd. I tento druh paměť závisí na předchozí zkušenosti. Můžeme mít strach ze psů, protože nás v minulosti pokousal nebo se nám může zlepšit nálada při procházce lesem, protože jsme si v lese často hrávali jako děti. V jedné laboratoři dostával potkan po zaznění určitého signálu elektrický šok. Po následném opakování tohoto signálu, začalo zvíře dostávat strach (zvýšená tepová frekvence, krevní tlak, zježené chlupy, vyplašené chování), sotva uslyšelo známý signál. Tento příklad patří mezi klasickém podmiňování, o kterém bude řeč později. Zásadní úlohu v procesu emoční paměti má amygdala (něco jako hipokampus u deklarativní paměti). To také vysvětluje proč se polekáme, když jsme zabráni do čtení a někdo z nenadálí otevře dveře. Signál se dostane do amygdaly velmi rychle a spustí se systém odpovědi na strach, zatímco je v mozkové kúře ještě stále vyhodnocován. Také je známo, že se člověk lekne méně, je-li v psychické pohodě, než kdy se bojíme. Po odtranění amygdaly u některých živočíchů, se u nich přestala objevovat plachost. U lidí se projevilo to, že přestali vyjadřovat strach i emoce se strachem spjaté. Bylo také vyzkoumáno, že situace při nichž jsme projevovali nějaké emoce (strach, radost), si pamatujeme mnohem lépe než informace, u kterých jsme nepociťovali žádné emoce.

2.4.2.4Paměť a hormony

Je známo, že aktivace hormonů ovlivňuje naši paměť. Zlepšují ji například hormon adrenalin a oslabuje ji například oxytocin (hormon, který se uvolňuje během porodu a aktivuje svalstvo dělohy). Pozitivně působí u žen při porodu, které si porodní bolesti nepamatují s takovou intenzitou, a proto další těhotenství nebudou pravděpodobně z důvodu bolesti odmítat. Ptal jsem se na to mamky, ale ona je asi vyjímka. Při porodu 3. dítěte (Tomáška) dostala v závěrečné fázi porodu dokonce infůzi s oxytocinem a tvrdí, že na porodní bolesti si pamatuje až moc dobře. Takže asi už dalšího brášku mít nebudu. U mužů při jednom experimentu fungoval negativně, protože sledovaní jedinci měli sklony k rizikovému chování (sázení) i po dřívější negativní zkušenosti.

2.4.2.5Motorické dovednosti

Jsou to vlastně zkušenosti, které získáváme postupem času při nějaké fyzické aktivitě. Důležité je dodat, že tento druh učení již narozdíl od primingu, percepčního učení a emoční paměti nefunguje s deklarativní pamětí paralelně a je na ni téměř absolutně nezávislý. Mnoho lidí, kteří mají problémy s deklarativní pamětí nemají problémy s učením, například tohoto druhu. Když se učíme hrát nějaký sport, dejme tomu tenis, jistě nedokážeme vylíčit jak ho hrajeme, čili přesně popsat jak funguje náš mozek se svaly na rukou a nohou. Tyto informace nejsou přístupné vědomí a je to hlavně otázka tréninku, pokud se chceme v nějakém sportu zlepšit. Je zajímavé, že oblast motorické kůry se s postupem získávání zkušeností zvětšuje. Také má jistě každý z nás zkušenost a je prokázáno, že v časné fázi učení konkrétní aktivity je zapotřebí více pozornosti než v té pozdější. Zkrátka pokud vynikáme v nějakém sportu (zásluhou mnoha tréninků), děláme vše automaticky a nepotřebujeme se tak soustředit, jako když jsme s onou aktivitou začínali.

2.4.2.6Učení se návykům

Je to další forma učení, avšak u které dokonce ani nevnímáme, že se něco učíme. Jsou to hlavně návyky, které jsme se naučili v dětství, kdy se učíme říkat "prosím", "děkuji", mýt si ruce před jídlem, čistit si zuby a mnoho dalších, které jsou výsledkem tréninku. Dospělý člověk se učí návykům například když: rozezná dobré pivo od špatného, zralé víno od nezralého nebo kvalitní umění od napodobeniny.

2.4.2.7Percepční a kognitivní dovednosti

Je to další druh učení, který ovšem nezahrnuje motorické dovednosti. Patří sem například schopnost číst. Zpočátku čteme pouze jedno slovo po druhém, avšak po načerpání zkušeností čteme rychleji a rychleji a jsme schopni vnímat obsah asi 300 slov za minutu. Zkrátka se jedná o zdokonalování dovedností když vnímáme, myslíme a řešíme problémy.

2.4.2.8Učení se kategoriím

Pokud se učíme nějaký seznam, vnímáme nejen informaci o každé z položek, ale současně i to, co mají společného a při tom si informace řadíme do různých kategorií: auta, budovy, ptáci, hudba. Příkladem může být, když se do zeměpisu učíme suroviny různých částí Ameriky (Jižní, Střední, Severní). Pokud jsme zdravý, funguje toto učení paralerně s pamětí deklarativní.

2.4.2.9Klasické podmiňování

Je to druh učení, který funguje na principu odměny a potrestání. Tento druh učení je tradičně využíván u malých dětí. U starších dětí a dospělých se to týká motorického učení (tenis, golf, jízda na kole, lyžování). Či-li se jedná o jakou si motivaci. Pokud budu umět dobře lyžovat motivace: budu mít větší požitek z jízdy a budu mít pravděpodobně lepší sociální status.

2.4.2.10Podmíněná chuťová averze

Jedná se vlastně o obranu organismu, před možnou opakovanou otravou z jídla. Zajímavé testy se prováděly na potkanovi, kterému byla do klece vložena potrava. Nejprve ji ochutná a zjišťuje, zda se s ní již v minulosti setkal. Pokud ano, a předchozí zkušenost s danou potravou byla pozitivní, konzumuje ji dokud se nenasytí. Pokud byla zkušenost negativní, potravu ignoruje. Složitější situace nastává, pokud si žádnou zkušenost s ní nevybavuje. Potom pozře menší množství a čeká, co se bude dít. Pokud se během 2-4 hodin nic neděje, zapamatuje si, že je to potrava. Pokud se u něj začne vyskytovat nevolnost, zapamatuje si ji jako negativní.

Při pokusech, kdy se využívá tekutin, necháme zvíře pít několik dní v pravidelných časech vodu. Poté jeden den ochutím vodu sacharinem. Bezprostředně potom dostane potkan injekci s chloridem lithným, která způsobí dočasnou nevolnost (druhý den je v pořádku). Druhý den potkan nejeví o vodu se sacharinem zájem a mylně si označil tuto tekutinu jako negativní, ačkoliv sacharin nevolnost nezpůsobuje.

3Poruchy paměti

V předchozí části jsem se pokusil popsat, že fyziologické fungování paměti je založeno na schopnosti mozku ukládat, uchovávat a vybavovat informace. Porucha paměti může být tudíž způsobena postižením jednoho nebo několika z uvedených kroků. Současně však v lidském mozku existuje několik paměťových systémů, které se liší svou funkcí i umístěním v mozku. Z toho je vidět, že postižení paměti může různé formy a klinické obrazy.

Na tomto místě bude užitečné připomenout základní rozdělení paměti a její lokalizaci v mozku.

Deklarativní paměť se vztahuje k vědomému vybavování uložených informací, buď osobního rázu (vzpomínky na prožité události, zážitky apod.) v rámci epizodické paměti, nebo obecně deklarativního faktografického materiálu (zeměpisné znalosti, dějiny, slovní zásoba, matematické rovnice aj.) zpracovávaného pamětí sémantickou. Klíčovou roli v procesech deklarativní paměti zaujímají hipokampální struktury spánkového laloku. Postižení deklarativní paměti je proto pociťováno jako "ztráta paměti jako takové" a bývá označováno termínem amnézie.

Procedurální paměť se liší tím, že jejím obsahem jsou motorické dovednosti (např. jízda na kole, plavání, hraní tenisu). Podobně jako u deklarativni paměti se učením a motivací výkonnost zvyšuje. Zásadní rozdíl však spočívá v tom, že její fungování není vázáno na řeč a vybavování zde není vědomé. Procedurální paměť má úzký vztah k frontálnímu (čelnímu) laloku a proto zůstává zachována i při rozsáhlém postižení hipokampálních oblastí (spánkového laloku).

Vždy si také musíme uvědomit, že postižení mozku nemusí být (a většinou ani není) pouze v určité části mozku a tak se poruchy paměti mohou kombinovat a současně se vyskytují i postižení jiných částí mozku.

Z hlediska časového zpravidla rozlišujeme paměť okamžitou (pracovní), krátkodobou (recentní) a dlouhodobou.

Okamžitá paměť je umístěna ve frontálním(čelním) laloku a není vázána na hipokampy spánkového laloku. Přechovává informace po omezenou dobu (většinou do 30 sekund) a dává je k dispozici pro další manipulaci a případné zpracovávání, má proto velmi blízko k mechanismům pozornosti.

Krátkodobá (recentní) paměť umožňuje vybavit si uložené informace s časovým odstupem poté, co jsme se jimi přestali vědomě zabývat v rámci paměti pracovní, například když naše pozornost byla zaměřena jiným směrem. Naprosto dominantní roli zde hrají pro hipokampy spánkových laloků. A to jak pro uložení, tak pro vybavení paměti.

Dlouhodobou paměť lze považovat za určitou formu víceméně trvalého archivu (harddisku), kde jsou uloženy informace získávané po celý život, tedy novějšího i staršího data. Anatomicky tomu odpovídají struktury mozkové kůry se vztahem k druhu informace (tedy např. řečové oblasti pro verbální materiál, zrakové oblasti pro vizuální informace a sluchové zóny pro informace auditivní včetně melodií).

3.1Vyšetřování a hodnocení amnézie

Amnézie patří k nejčastějším projevům onemocnění mozku. Vyšetření paměti je proto důležitou součástí diagnostického postupu v neurologii. Okolnosti vzniku, průběh a druh postižení paměti mohou mít značný diagnostický a prognostický význam. Zdrojem informací, které umožní cílený racionální přístup k nemocnému, je anamnéza, často doplněná i údaji získanými od příbuzných pacienta, klinické vyšetření společně s výsledky pomocných vyšetření, včetně zobrazovacích metod.

Základní otázkou, která ovlivní další postup, je určení, jestli je porucha paměti izolovaná. Příkladem může být poškození hipokampů v rámci hypoxie např. po zástavě oběhu nebo v důsledku intoxikace oxidem uhelnatým. Zcela jiná je situace v případě, že je amnézie součástí rozsáhlejšího postiženi kognitivních funkcí, v tomto případě může totiž být jedním z prvních příznaků demence, často Alzheimerovy nemoci.

Další důležité informace se týkají průběhu onemocnění. Náhle vzniklé obtíže, které se s časem nezhorší, svědčí pro strukturální lézi mozkové tkáně, s níž se můžeme setkat v rámci cévní mozkové příhody či traumatu. Naproti tomu progredující(postupně se zhoršující) porucha paměti, často doprovázená postupným rozvojem kognitivních funkcí, je obrazem typickým pro neurodegenerativní demence, ale i pro pomalu rostoucí nádor.

3.2Poruchy deklarativní paměti, klinické syndromy

Termín amnézie zpravidla označuje ztrátu deklarativní paměti na určité ohraničené období. Amnestické syndromy proto zahrnují poruchy recentní paměti. Většina pacientů s amnézií má oboustranně poškozený hipokampus. Přesto však mohou mít normální intelekt, jazykové a vizuálními schopnosti i normální okamžitou, dlouhodobou a procedurální paměť. Zpravidla bývají dezorientováni časem, místem a paměťové výpadky vyplňují konfabulacemi (konfabulace – výpadky paměti) jsou bezděčně vyplňovány náhodně konstruovanými smyšlenými údaji (o událostech, vlastním jednání apod.), který postiženým věří – jsou obvykle příznakem závažného postižení mozku). Pacienti s amnézií žijí v přítomném čase, ve kterém mohou komunikovat s okolím. inteligentně mluvit a myslet, avšak nic z těchto vztahů k okolí si po několika minutách již nepamatují. Mohou mít IQ test s vysokým skóre, ale nepamatují si s odstupem několika minut na testované úlohy. Jsou odsouzeni opakovat stejné zkušenosti, aniž by byli schopni se z toho poučit.

3.2.1Retrográdní (před) a anterográdní (po) amnézie

Retrográdní amnézie se vztahuje k událostem, které předcházely okamžiku, kdy došlo k postižení mozku. Uchování informace v krátkodobé paměti je projevem dočasných (funkčních) spojů. Proto může dojít např. při otřesu mozku k poškození stop ještě dříve, než se informace stačí přepsat do paměti dlouhodobé (konsolidační hypotéza).

Dlouhodobá paměť je již projevem strukturální změny v důsledku syntézy proteinů. Můžeme předpokládat, že vlastní mechanismus úrazu (např. příčina otřesu mozku) je bdělým jedincem vnímán, avšak zpětně není možné tuto informaci vybavit, protože nebyla zapsána do paměti dlouhodobé.

Anterográdní amnézií se označuje neschopnost vybavit si děje a skutečnosti, které se odehrávají po vzniku hipokampálního poškození. Může se objevit při narušení krátkodobé paměti nebo mechanismů jejího přepisu do paměti dlouhodobé.

Typickým případem je pacient s otřesem mozku. Často si nepamatuje několik sekund až minut před úrazem a současně tvrdí, že po traumatu hlavy byl několik desítek minut v bezvědomí. Dle svědků však víme, že se po 1 minutě probral a choval se naprosto normálně. Pacient si však na toto období nepamatuje a myslí si, že byl v bezvědomí.

3.2.2Korsakovův syndrom

Korsakovův syndrom byl popsán již v roce 1889. Klasická tetráda zahrnuje:

amnézii anterográdní a částečně i retrográdní konfabulace nesprávné rozpoznávání (false recognition) často prostorovou dezorientaci.

Vzniká při oboustranném postižení určitých částí temporálního a frontálního laloku a především gyrus cinguli (vnitřní část mozkové hemisféry). Krátkodobá paměť je zachována. Pacient je schopen přiměřeně odpovídat na cílené otázky, nemá narušen úsudek ani vizuální a prostorové funkce, ale stává se "zajatcem přítomnosti". Nedokáže totiž uchovávat nové informace, ani orientovat se ve svém prostředí, protože vše, co se naučí, okamžitě zase zapomíná. Konfabulace se pak často vysvětlují snahou o kompenzaci nedostatečné paměťové kapacity vymýšlením různých činností, událostí a zážitků, které nahrazují chybějící vzpomínky. Své rozpaky mohou pacienti skrývat i tím, že neznámému člověku přisoudí identitu některého ze svých blízkých či známých. Nepamatují si však ani své výmysly, takže mění údaje pokaždé jinak. Rozsah retrográdní amnézie může někdy zaujímat i několik let až dekád. Jejich intelekt je však postižen velmi málo. Korsakov ve svých pracích např. popisoval, jak jeho pacienti hráli šachy. Když pacient odejde od rozehrané partie, za několik minut tvrdí, že už dávno nehrál. Po návratu k hracímu stolku se sice podiví nad rozestavěnými figurami, pak ale rychle zhodnotí situaci a partii dobře dohraje, někdy i s výhrou.

Nejčastější příčinou Korsakovova syndromu bývá akutní hypovitaminóza(nedostatek) B1, většinou u chronických alkoholiků.

3.2.3Tranzitorní globální amnézie (TGA)

Tranzitorní globální amnézie je jednotka definovaná především klinicky a postihuje většinou pacienty mezi 50. a 70. rokem života. Název je poněkud zavádějící, protože postiženy jsou jen některé druhy paměti.

Začátek je zpravidla náhlý, bývá předcházen silným emotivním prožitkem (zpráva o úmrtí blízkého člověka, hádka v rodině, moment překvapení apod.). Poměrně rychle se rozvine porucha paměti anterográdní i retrográdní (většinou v řádu hodin) při plně zachované paměti krátkodobé. Do obrazu nepatří zmatenost ani poruchy intelektu. Pacient se opakovaně a velmi vytrvale ptá stále na totéž. Pochopí - ale neuchová - odpověď, bývá neklidný a úzkostný, jeho chování je však zcela adekvátní dané situaci. Nedeklarativní paměť je ušetřena, proto nemocný realizuje bez větších poruch i složité vzorce chování (štípání dříví, pojídání potravy, chůze a krajním případem je i možnost řízení motorového vozidla), reaguje adekvátně na podněty a přiměřeně používá i starších paměťových stop. Například při jízdě autem dobře určuje význam všech dopravních značek, neví však, kam jede a proč. Obtíže spontánně odezní většinou do 4-6 hodin, nepřesahují 24 hodin a pravidlem bývá následné ,.okno", trvalý výpadek paměti na období, po které trvaly klinické obtíže.

Rozlišujeme syndrom (TGA) se známou příčinou (epileptické záchvaty, migréna, přechodná porucha prokrvení hipokampu, léková intoxikace a traumata hlavy) a idiopatickou TGA. Její příčina není do současnosti jednoznačně upřesněna, předpokládá se přechodná porucha funkce hipokampu.

3.2.4Sekundární a symptomatické poruchy deklarativní paměti

Velmi časté je postižení paměti v rámci demence. Tu lze definovat jako rozvoj mnohočetných kognitivních defektů zahrnujících i poškození paměti. Typickým rysem amnézie při demenci je skutečnost, že se s postupujícím časem horší souběžně s progresí základního onemocnění (např. Alzheimerovy nemoci).

Mezi poruchy paměti patří i epileptické záchvaty projevující se pocitem již viděného - déja vu. V paměti tato informace však uložena není. Nejčastěji jsou přítomny u epilepsie spánkového laloku, kdy je v důsledku záchvatu narušena funkce hipokampu.

3.2.5Hypermnézie (The Rainman)

Pojmem hypermnézie se označuje zesílená schopnost zapamatování. Může se týkat všech složek paměti, častěji je však zvýšená jen určitá složka na úkor ostatních. Příkladem může být mladý Mozart, který se zúčastnil bohoslužby v chrámu sv. Petra v Římě, při které se hrálo Miserere, poměrně rozsáhlé hudební dílo. K partituře Miserere neměl nikdo přístup a bylo zakázáno toto dílo vynést z Vatikánu. Mozart po návratu domů zapsal celé Miserere zpaměti bez jediné chyby. Caesar, Kýros, Xerxes a Alexandr Makedonský údajně znali tváře všech svých vojáků. Totéž se někdy tvrdí i o Napoleonovi. Relativní hypermnézie může být přítomna i u některých slabomyslných, jejichž paměť (zejména mechanická reprodukce) nápadně kontrastuje s úrovní ostatních duševních schopností. Příkladem může být film Rainman.

Hypermnézie s poruchou vědomí se někdy vyskytuje při vysokých horečkách, v hypnóze, při intoxikacích - například LSD. Do této kategorie je možno zařadit pozorování neurologů z devatenáctého století, že při vysokých horečkách a porušeném vědomí je možná spontánní přesná reprodukce některých velmi starých skutečností. Známý je příklad negramotné služky, která v horečce při malárii začala mluvit řecky a hebrejsky, navíc gramaticky správně. neboť v mládí sloužila u faráře, který si nahlas předčítal cizojazyčné texty.

3.3Terminologie poruch nedeklarativní paměti

Kognitivní funkce jsou psychické procesy pomocí kterých jedinec poznává svět a sebe sama. Patří mezi ně vnímaní, pozornost, představivost, paměť, myšlení a řeč. Jsou vzájemně úzce provázány. Nejen paměť, ale i ostatní kognitivní funkce mají vztah k odlišným strukturám mozku. Např. centra Brocovo centrum řeči se nachází ve frontálním (čelním) laloku dominantní hemisféry; zpracování a integrace prostorových vztahů - důležité pro představivost a dovednost kreslit - je situováno do parietálního (temenního) laloku nedominantní hemisféry; schopnosti plánování, rozhodování a cíleného řešení složitějších úkolů jsou vázány na frontální (čelní) lalok atd. Izolované postižení některé z těchto oblastí je pak provázeno převládajícím výpadkem té funkce, která je na dané místo vázána. Nicméně úplně izolovaný výpadek jen jedné kognitivní funkce je velmi vzácný, většinou - vzhledem ke vzájemné provázanosti kognitivních funkcí - bývají více nebo méně zasaženy i další funkce.

Všechny kognitivní domény jsou v rámci své činnosti úzce vázány na paměť a nutně s ní spolupracují. Těžko si lze představit, že bychom se bývali v dětství dokázali naučit mluvit, aniž bychom postupně ukládali další a další slova a slovní spojení do paměti. Podobně i naše (mnohdy pracně a bolestně získávaná) životní zkušenost - rovněž archivovaná v paměti - nám v budoucnu umožní lépe proplouvat spletitou sítí společenských vazeb a kontaktů. Jednotlivé kognitivní funkce jsou získané, postupně rozvíjené během života a jsou projevem učení. Poruchu jednotlivých kognitivních funkcí lze tedy chápat též jako specifickou poruchu některé z forem paměti.

Postižení kognitivních funkcí můžeme tedy klasifikovat jako poruchu deklarativní a nedeklarativní paměti.

3.3.1Řečové (fatické) funkce

Tyto funkce můžeme definovat jako schopnost rozumět a vytvářet slovní spojení, která kódují informační obsah. S tím úzce souvisí i schopnost číst a psát (do jisté míry i počítat). Správné fungování řeči je výsledkem nedeklarativního učení v prvních letech života.

Porucha řeči se nazývá afázie. Vzniká při získané lézi dominantní hemisféry a lze ji definovat jako získanou poruchu komunikace, kdy může být narušena produkce i porozumění řeči. Je narušeno vybavení nebo percepce deklarativního materiálu, který je jinak intaktní. Teoreticky je možné při izolované agrafii (poruše nedeklarativní paměti - schopnosti psát) jinak intaktní deklarativní materiál (slova i věty) vybavit a sdělit pomocí řeči. Afázie je tedy porucha nedeklarativní paměťové schopnosti mluvit, která znemožňuje vybavit deklarativní materiál z dlouhodobé paměti.

3.3.2Brocova afázie (motorická, expresivní)

Jde o poruchu vyjadřovací schopnosti, kdy vázne produkce a plynulost řeči, nemocný mluví málo, špatně artikuluje, řeč není plynulá, jsou v ní chyby v gramatické stavbě. V těžších případech nemocný nemluví vůbec, ale mluvené řeči do značné míry rozumí, na dotaz přikývne a vyzván správně vyhoví. Poruchu si nemocný uvědomuje. Neurologické vyšetření nachází ochrnutí pravostranných končetin.

Brocova afázie vzniká při lézi dolní části čelního laloku.

3.3.3Wernickeova afázie (senzorická, perceptivni)

Jde o poruchu především porozumění řeči mluvené i psané. Na dotazy i výzvy nemocný nereaguje adekvátně. Sám mluví hodně, řeč je plynulá, artikulace normální, ale v řeči jsou četné přesmyky písmen nebo slov, které vyúsťují až v nesmyslné spojení.. Důležitá slova vynechává a nahrazuje bezvýznamnými nebo podobnými, řeč tak ztrácí smysl a označuje se jako "slovní salát". Poruchu si nemocný často neuvědomuje.

Vzniká při poruše v oblasti spánkového laloku v dominantní hemisféře (Wernickeovo centrum řeči). Přidruženým neurologickým nálezem bývá typicky výpadek pravé poloviny zorného pole.

3.3.4Gnostické funkce

Gnostické funkce představují vyšší syntézu smyslového vnímání, schopnost poznávat předměty zrakem, sluchem nebo hmatem. Jde o poruchy nedeklarativní, ale zčásti i deklarativní paměti. Při zrakové agnozii nepozná nemocný předmět zrakem, nemůže číst, ale normálně mluví a píše. Při sluchové agnozii (slovní hluchotě) nerozumí mluvenému slovu, nemůže opakovat slova, mluvit však může. Amuzie je neschopnost vnímat hudbu. Prozopagnozie je neschopnost rozpoznávat obličeje (zde se uplatňuje amygdala). Astereognozie je neschopnost poznávat předměty hmatem. Somatoagnozie je neschopnost poznávat tělo jako součást sebe sama. Asymbolie pro bolest je neschopnost vnímat bolest. Anozognozie je neschopnost uvědomit si nemoc, anozodiaforie neschopnost uvědomit si její tíži. Neglect syndrom (opomíjení) je neschopnost vnímat celou jednu polovinu prostoru, většinou levou při lézi nedominantní pravé hemisféry u praváků.

3.3.5Praktické funkce

Apraxii lze definovat jako neschopnost (ztráta paměti) vykonávat naučené koordinované pohyby při neporušené hybnosti. Patří sem poruchy profesionální zručnosti, používání nástrojů, předmětů běžné denní potřeby (např. zubního kartáčku, oblékání, užívání příborů). Ve všech případech jde o poruchu motorické paměti, získané opakovaným motorickým učením, tedy čistě o poruchu nedeklarativní paměti.

Při každém motorickém volním aktu je nezbytná nejprve myšlenka, pak plán (programování) a nakonec provedení vlastního pohybu. Postižení může nastat v kterémkoliv fázi.

Příklady: Postižený: je schopen určitý úkon naplánovat a vykonat, ale vlastní provedení je neobratné a s chybami - při oblékání špatně zapíná knoflíky, zlomí zápalku při pokusu o škrtnutí, špatně zasouvá klíč do zámku.

Dokáže správně rozpoznat předmět a účel, k němuž slouží, dovede správně vysvětlit jeho použití, ale vlastní výkon provádí nesprávně s hrubými chybami, jako by mu nikdo nevysvětlil, jak se nástroje používají. Těžší úkony nesvede. Pokud mu předvedeme, jak se s daným předmětem zachází, dokáže rozpoznat, zda tato činnost je správná (tedy jestli s předmětem zacházíme správně vzhledem k jeho účelu) a mnohdy dokáže po nás danou činnost zopakovat.

chybí představa i plán pohybové činnosti, pacient nechápe, jaký úkol mu klademe, jakoby o této činnosti nikdy neslyšel. Nemocný dokáže pojmenovat správně předmět, řekne "to jsou klíče", ale neví k jakému účelu slouží a nedovede je správně použít. V některých případech může zcela zaměňovat účel určitého předmětu a využívat jej zcela nesprávným způsoben (např. používá nůžky nikoliv ke stříhání, ale snaží se jimi odemknout zámek ve dveřích).

vzácným, avšak názorným příkladem poruchy pouze nedeklarativní paměti je tzv. gait ignition failure neboli izolovaná porucha iniciace chůze. Má-li se pacient rozejít, dochází pouze k nakročení, ale pak dolní končetina ztuhne ve fázi přenášení tíhy těla a pacient není schopen pohyb startující chůzi dokončit.

nedokáže správně oblékat součásti oděvu (např. bere si košili naruby. dává obě nohy do jedné nohavice apod.), aniž by musela být narušena schopnost vykonávat dobře jiné činnosti.

3.4Procedurální paměť

Procedurální (motorická) paměť se vyznačuje tím, že jejím obsahem jsou motorické dovednosti (např. jízda na kole, plavání, hraní tenisu). Podobně jako u deklarativní paměti se učením a motivací výkonnost zvyšuje, zásadní rozdíl však spočívá v tom, že její fungování není vázáno na řečové okruhy a vybavování zde není čistě vědomé. Například lze jen velmi neúplně popsat, jakým způsobem jezdíme na kole, které svalové skupiny kdy a jak zapojujeme. Rovněž tak nejsme schopni si do detailů představit činnosti spojené s jízdou na kole, pokud na něm nesedíme. Procedurální paměť má úzký vztah k čelnímu laloku a proto zůstává zachována i při rozsáhlém postižení hipokampálních oblastí.

3.5Proces stárnutí a demence

3.5.1Stáří a demence

S prodlužováním očekávané délky života přibývá v naší populaci seniorů. S rostoucím věkem se u každého člověka objevují průvodní známky stárnutí, mezi které pochopitelně patří i zhoršování paměťových schopností. Alzheimerova nemoc je onemocnění charakterizované progredující poruchou krátkodobé (recentní) paměti a její výskyt se prudce zvyšuje věkem. To však neznamená, že by všichni starší lidé museli nutně trpět Alzheimerovou nemocí.

Zkoumání normálních projevů stárnutí je velmi obtížné. Určit jakou výkonnost má mít 70 a 80 zdravý senior je velmi obtížné, protože variabilita normální kognitivní výkonnosti zdravých seniorů výrazně narůstá s věkem. Tato skutečnost může mít řadu příčin. Stárnutí je často provázeno řadou přidružených onemocnění (vysoký tlak, cukrovka, úrazy hlavy atd.), která mohou různou měrou ovlivnit kognitivní funkce.

3.5.2Od přirozené stařecké zapomnětlivosti k mírné kognitivní poruše

Ukazuje se, že normální stárnutí je provázeno poklesem výkonnosti v řadě kognitivních oblastí. Po dosažení 5 .- 6. dekády si řada lidí stěžuje na potíže se zapamatováním nových informací a vybavováním některých pojmů nebo jmen či čísel a dat. Po 70. roce života stížností na špatnou paměť přibývá a řada lidí proto i vyhledá lékařskou pomoc. Několik studií prokázalo, že starší lidé hůře zacházejí s informacemi, které si nedávno uložili do paměti a obtížněji si vybavují jména. Při cíleném testování lze prokázat zpomalení psychických a motorických funkcí. Bylo provedeno mnoho studií, které zkoumaly a hodnotily kognitivní funkce seniorů. V současnosti má nejvíce zastánců představa, že populaci starých lidí lze z hlediska kognitivní výkonnosti a fungování paměti rozdělit na tři skupiny: (v závorce jsou hodnoty dle klinického testu MMSE – Mini Mental State Examination – viz níže)

zdraví senioři (MMSE – 27–30 bodů)
populace lidí, kteří mají mírné kognitivní postižení (mild cognitive impairment - MCI), ale ještě nesplňují kritéria demence (25-26)
nemocní trpící demencí (24 a méně)

Posledně jmenované skupině seniorů je věnována velká pozornost jako možné rizikové skupině pro rozvoj neurodegenerativní demence, nejčastěji Alzheimerovy nemoci. Rozdíl oproti zdravé populaci je právě ve zhoršení paměti.

3.5.3Demence

Onemocnění, které je často vnímáno jako synonymum pro ztrátu paměti se nazývá demence. Pojem demence vznikl spojením latinských slov de (bez) a mens (mysl, vědomí, rozum). Demence je široká skupina onemocnění chronického a většinou progresivního rázu, u něhož dochází k narušení mnoha mozkových funkcí, včetně paměti, myšlení, orientace, chápání, uvažování, schopnosti učení, řeči a úsudku (tedy kognitivních funkcí). Vědomí není zastřené. Zhoršení kognitivních funkcí je obvykle doprovázeno, někdy také předcházeno, zhoršením kontroly emocí, sociálního chování nebo motivace.

Typickým a nejčastějším představitelem je Alzheimerova nemoc. U mnoha pacientů s Alzheimerovou chorobou je bohužel jejich onemocnění rozpoznáno až v pokročilé fázi, protože poruchy paměti jsou mylně rodinnými příslušníky i některými lékaři interpretovány jako normální projevy stárnutí a možnost demence je zvažována až tehdy, když už dochází k výraznému narušení myšlení i chování. Výskyt tohoto onemocnění stoupá v souvislosti s prodlužující se délkou života. Ve věku 65 let trpí demencí kolem 5% populace a kolem 80 let již přibližně 25%.

3.6Trénink kognitivních funkcí a paměti.

Mozek se dá trénovat stejně jako sval. Na závěr této kapitoly jsem si připravil několik tipů na procvičování mozku a paměti, které nás nutí používat nezvyklým způsobem jednotlivé smysly. Nedejte se zmást jejich zdánlivou jednoduchostí.

Zkuste se umýt potmě

Orientujte se v koupelně jen pomocí hmatu, světlo nechte zhasnuté. Stejně tak si můžete večer připravit oblečení a ráno se zkuste se zavřenýma očima obléci.

Vyčistěte si zuby druhou rukou

Čištění zubů patří mezi úkony, které jsou nejvíce zautomatizovány. Pokud k tomu použijete svou nedominantní ruku, bude při tom více zapojena druhá strana mozku, než která pracuje obvykle. Stejně tak se můžete opačnou rukou holit, česat nebo líčit.

Změňte navyklé cesty

Jeďte do práce jinudy, než jste zvyklí. Trasy co nejvíce střídejte. Navyklou, často opakovanou cestu už mozek skoro nevnímá.

Bavte se s lidmi

Využívejte všech příležitostí, jak promluvit s dosud neznámými lidmi. Nekupujte si lístek na autobus v automatu, když můžete prohodit pár slov s trafikantem. Snažte se poznat všechny sousedy v domě.

Udělejte velký třesk

Každý předmět v kanceláři má své místo. Zkuste tyto navyklé pozice změnit - přemístit odpadkový koš, kalendář. sešívačku. Uvidíte, jak překvapivě dlouho se budete snažit vyhazovat papír do navyklého koutu.

Vydejte se na jízdu bez cíle

Vydejte se na výlet, který nemá předem daný cíl. Podmínka je jediná - nesmí vést tam, kde už jste byli. V navigování se můžete střídat, tak je zaručeno, že trasa bude skutečně náhodná.

Vzdejte se své abecedy

Vyzkoušejte alternativní formy komunikace - pokuste se zvládnout Braillovo písmo - třeba alespoň číslice, které bývají ve výtahu, nebo se naučte pár výrazů ve znakové řeči a pokuste se jimi vyjádřit svou myšlenku.

Učte se

Učte se cizí jazyky, malujte, modelujte. vnímejte vůně i chutě. Buďte aktivní. Na dovolené se zajímejte o památky a umění, hrajte pexeso a šachy a nekoukejte pasivně pouze na televizi. Když jste unaveni z učení, tak si věci malujte. Používejte memotechnické pomůcky – (thick, thin - je tam N jako ve slově teNký).

4Výzkum

A nyní se dostáváme k mému výzkumu. Rozhodl jsem se otestovat své spolužáky (pět dívek, pět chlapců) dvěma testy. Prvním jsem testoval jejich krátkodobou paměť a druhým deklarativní paměť (zadání obou testů viz přílohy). Nejprve se ale podíváme obecně na testy lidské paměti. Dělí se na tzv. klinické vyšetření a orientační zhodnocení kognitivních funkcí, které se aplikuje v případě, že máme u pacienta podezření na amnézii (patří sem například Mini Mental State Examination -MMSE) a na neuropsychologické testování, jehož cílem je přesné zhodnocení kognitivních funkcí a celkového kognitivního stavu.

4.1Neuropsychologické testy

Jeho cílem je přesné zhodnocení kognitivních funkcí. Oproti jiným vyšetřením má řadu výhod:

· standardizace - testy se provádějí předepsaným standardním způsobem, což umožňuje srovnání mezi různými pacienty navzájem i s kontrolní zdravou populací

· senzitivita - testy jsou schopny zjistit již zcela minimální kognitivní postižení, které ještě nemusí být nápadné při běžném klinickém vyšetření nebo orientačním hodnocení kognitivních funkcí (viz výše)

· reprodukovatelnost - používání standardizovaných metod umožní porovnávat změny v kognitivní výkonnosti u téhož pacienta v čase, což může mít významné posudkové i prognostické dopady

· kvantifikace - standardizované testy se při hodnocení výsledků opírají o hodnotící tabulky a algoritmy, výstupem je proto v mnoha případech číselné skóre umožňující zařazení tíže deficitu ve srovnání s normální populací včetně statistického rozložení (např. skóre IQ)

4.1.1Test inteligence WAIS-R - Wechslerův inteligenční test pro dospělé (Wechsler Adult lntelligence Scale)

Jde o test, který je určen především ke komplexnímu posouzení kognitivních funkcí i u zdravých jedinců, je proto velmi náročný na pozornost, spolupráci testovaného, kognitivní zdatnost a rovněž na čas. Velmi často se proto používají při vyšetřování pacientů s poruchami paměti a kognice jen některé části WAIS. Já jsem si z časových důvodů vybral pouze část tohoto testu a to je opakování číselných řad.

Každý z testovaných spolužáků dostal papír, na který zaznamenával čísla poté co si je vyslechne. Prvních čtrnáct čísel, které obsahují stále větší počet číslic (první dvě čísla tři číslice, poslední dvě čísla devět číslic), zapisuje tak, jak je slyší. Druhých čtrnáct čísel (první dvě čísla dvě číslice, poslední dvě čísla osm číslic) zapisuje pozpátku poté, co si je vyslechne. Chlapci v tomto testu dosáhli průměrně 23 a dívky 20,6 bodů z 28 možných. Průměrný člověk by měl dosáhnout výsledku 13 bodů (bod za celé, správně napsané číslo).

4.1.2Test inteligence IST (Inteligenz-Struktur-Test)

Tento test patří mezi komplexní testy inteligence, které vycházejí z předpokladu, že inteligence je vícesložková, a tudíž celkovou úroveň inteligence je možné vysuzovat na základě měření dílčích složek, neboli různých kognitivních schopností. Z časových důvodů jsem si rovněž vybral pouze jednu ze složek tohoto testu. Ta spočívá v tom, že testovaný obdrží papír se slovy, které si má zapamatovat během 3 minut. Potom je mu předložen papír, na kterém je 20 otázek a u každé vybírá správné odpovědi a - e. Na vyplnění otázek má 6 minut. Získané body jsou následně převáděny na IQ. Průměr je 100 a nadprůměr 115 a více.

Chlapci dosáhli průměrného IQ 110 a dívky 120.

Podrobnější informace o těchto testech jsou v přílohách.

4.2Klinické testy

4.2.1MMSE

V praxi se jako screeningové vyšetření demence nejvíce používá Mini Mental State Examination test (MMSE), který spolehlivě odliší středně těžkou demenci, především Alzheimerova typu, od normální populace, avšak selhává v diagnostice časných stadií demence a MCI. Důvodem je velká závislost skóre na věku a vzdělání a malá senzitivita testu. Za hranici pro demenci se považují hodnoty pod 24 bodů a rozdělení závažnosti postižení v závislosti na škále MMSE je následující:

30-27 bodů normální kognitivní funkce

26-25 bodů počínající demence (MCI)

24-18 bodů lehká demence

17-6 bodů středně těžká demence

< 6 bodů těžká demence

Příklad testu viz příloha č.3.

5Přílohy

5.1Příloha č. 1 – Test inteligence WAIS –R

5.1.1Test opakování čísel, tak jak je testovaný slyší

5.1.2Test opakování čísel pozpátku

5.1.3Přepočítání bodů

5.2Příloha č.2 – Test inteligence IST

5.2.1Test na zapamatování slov

5.2.2Přepočítání bodů na iq

5.3Příloha č. 3 – MMSE – Mini Mental State Examination

Test MMSE je standardem pro vyšetřování poruch paměti u demencí. K provedení testu budete potřebovat asi čtvrt hodiny času. Připravte si několik čistých papírů, psací potřeby a hodinky a samozřejmě chvíli času svého blízkého. Vyberte pokud možno klidné prostředí bez rušivých vlivů. Vyžadujte plnou spolupráci testované osoby. Pozorně si pročtěte zadání každého úkolu a připravte se na jednotlivé úkoly. Každou otázku položte nejvýše třikrát. Pokud testovaný neodpovídá, skórujte "0". Akceptujte jakoukoliv odpověď, nepouštějte se do diskusí. Za každou správnou odpověď připište 1 bod (zaškrtněte políčko u příslušné otázky nebo úkolu).

5.3.1Orientace

Položte nemocnému následující otázky:

"Které je roční období?"

"Který máme nyní rok?"

"Kolikátého je dnes?"

"Který den v týdnu je dnes?"

"Který je měsíc?"

"Ve kterém jsme městě?"

"Ve kterém jsme okrese?"

"V jaké jsme zemi?"

"Jak se jmenuje místo, kde teď jsme?"

"V kolikátém jsme poschodí?"

5.3.2Opakování a paměť

Upozorněte nemocného, že budete vyšetřovat paměť: "Nyní vyjmenuji tři věci. Až je všechny vyjmenuji, budu chtít, aby jste je zopakoval. Dobře si je zapamatujte. Za několik minut se Vás na tyto předměty znovu zeptám."

LOPATA

ŠÁTEK

VÁZA

"A nyní prosím slova zopakujte."

LOPATA

ŠÁTEK

VÁZA

Pokud není pacient schopen splnit úkol, opakujte výrazy dokud si je nezapamatuje. Maximálně však pětkrát. Je to podmínka pro další úkoly.

5.3.3Pozornost a počítání

"Nyní odečtěte od 100 vždy číslo 7. Až odečtete pětkrát za sebou, skončete."

93, 86, 79, 72, 65

Jestliže testovaný udělá chybu a od chybné hodnoty dál odečítá správně, počítejte pouze tuto chybu.

Alternativa: Pokud testovaný nechce počítat, vyzvěte jej: "Hláskujte pozpátku slovo POKRM."

M R K O P

5.3.4Vybavování

"A teď prosím zopakujte slova, která jsem Vám před chvílí říkal."

LOPATA

ŠÁTEK

VÁZA

5.3.5Poznání předmětů

"Co je to?" Ukažte hodinky.

"Co je to?" Ukažte tužku.

5.3.6Opakování

Vyzvěte nemocného, aby po Vás opakoval následující větu:

"První pražská paroplavba."

5.3.7Stupňovaný příkaz

Položte před pacienta čistý papír. "Nyní vezměte do pravé ruky tento papír, přeložte jej napůl a dejte ho na podlahu."

1. stupeň: uchopení papíru do pravé ruky

2. stupeň: přeložení papíru na polovinu

3. stupeň: položení papíru na podlahu

5.3.8Reakce na psaný pokyn

Napište na papír čitelný pokyn "ZAVŘETE OČI". Ukažte pacientovi napsaný pokyn a vyzvěte jej:

"Přečtěte, co je tady napsáno, a udělejte to."

5.3.9Psaní

Dejte pacientovi psací potřeby a papír a vyzvěte jej:

"Napište libovolnou větu."

Věta musí být smysluplná a napsaná spontánně. Může obsahovat chyby, ale musí mít podmět a přísudek.

5.3.10Malování podle předlohy

Dejte pacientovi opět papír a psací potřeby. Požádejte ho, aby podle předlohy nakreslil následující obrazec.

Pro započítání bodu musí být zachováno všech 10 úhlů a dva musí být v překřížení. Průnik obou pětiúhelníků musí tvořit čtyřúhelník. Roztřesení a rotace obrazce nevadí.

6Zdroje:

6.1Knihy:

Jakub Hort, Robert Rusina, Paměť a její poruchy

Garri Kasparov, Jak život napodobuje šachy

Zdeněk Ambler, Josef Bednařík, Evžen Růžička a kolektiv, Klinická neurologie

6.2Internetové stránky

http://zdravi.idnes.cz/alt_medicina.asp?y=zdravih/alzheimer.htm

http://www.google.cz/

http://www.sciencephotolibrary.com./